Лечение стриктуры уретры

Стриктура уретры — если есть симптомы, значит надо лечить — Андрология

Диагностика стриктур уретры

Как правило, пациенты обращаются к врачу с жалобами на значительное ослабление струи мочи, при этом мочеиспускание остается безболезненным. Заподозрить стриктуру позволяет выполнение урофлоуметрии. В ходе ее проведения пациент осуществляет мочеиспускание в воронку прибора, снабженную регистрирующими скорость мочепускания. При стриктуре уретры будут крайне низкая максимальная и средняя скорость мочеиспускания и, самое важное, отсутствие пиков повышения скорости.

Диагностика стриктур уретры

Следующим важным этапом будет выполнение уретрографии — рентгенологического исследования мочеиспукательного канала после его наполнения рентгенконтрастным веществом. Также проводится визуальный осмотр просвета уретры с помощью эндоскопического инструмента — уретроскопия.

Диагностика стриктур уретры

Радикальное хирургическое лечение

Результат восстановления уретры напрямую зависит от следующих факторов:

  • васкуляризации собственно тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов (края уретры должны быть розовыми и адекватно кровоточить);
  • степени натяжения и точной аппроксимации тканей в анастомозе (чрезмерное натяжение приведет к ишемии тканей в зоне сшивания, и как следствие к рецидиву стриктуры);
  • достаточной плотности предлежания уретрального анастомоза к тканям периуретрального ложа (периуретральная пустота создает условия для избыточного рубцевания периуретральных тканей и сдавливания уретры). Следует воздерживаться от избыточного иссечения периуретральных рубцов, особенно в зоне тазовой диафрагмы и простаты. Ткани ложа должны мягко окружать уретральные анастомозы. (Бережное отношение к тканям ложа создает условия для их адекватной регенерации вокруг уретры и предупреждает рецидив стриктуры);
  • процессов репарации тканей стриктуры уретры:
  • прецизионности гемостаза в ране:
  • инфицированности операционной раны (уровень обсемененности должен быть максимально низким — < 105 микробных тел в 1 г ткани);
  • качества отведения мочи посредством цистостомы (особенно важно в течение 10-12 дней до завершения эпителизации анастомоза);
  • понимания роли уретрального катетера — он способен провоцировать воспаление и фиброз тканей. Между заживлением раны и длительностью уретральной катетеризации не существует абсолютной зависимости. Так, известно, что только 8-10 месяцев стентирования уретры могут предупредить развитие стриктуры. Понятно, что никто в клинической практике не рискнет на столь длительную катетеризацию;
  • техники сшивания тканей и применяемых шовных материалов:

Итак, на результат пластики уретры, когда восстанавление происходит за счет собственных тканей пациента, влияет множество факторов, к которым добавляются новые, если для восстановления уретры используются пластические материалы:Пример лоскутов в уретральной хирургии:

  • кожные полнослойные лоскуты из крайней плоти, кожи полового члена, мошонки, промежности, взятые на широком основании, куда входят фасции, в некоторых случаях — жировая клетчатка;
  • лоскуты влагалищной оболочки яичка на широком основании (оболочки мошонки).

Факторы, влияющие на результат восстановления уретры с помощью лоскутов:

  • повреждение сосудов основания лоскута в период его выкраивания;
  • избыточное натяжение ножки лоскута в периоде вшивания лоскута в уретру;
  • сдавление ножки лоскута после операции гематомой или серомой.
  • сопоставление поверхности лоскута со слизистой уретры. Вворачивание лоскута внутрь приводит к образованию грубого рубца;
  • затягивание узлов до соприкосновения лоскута с уретрой. Чрезмерное натяжение провоцирует ишемию анастомоза.

ТрансплантатПример трансплантатов в уретральной хирургии:

  • слизистая губы и/или щеки;
  • слизистая мочевого пузыря;
  • кожа крайней плоти, заушной области.

Факторы, влияющие на результат трансплантации тканей при восстановлении уретры:1. Заготовка трансплантата:

  • выбор ткани для пересадки;
  • выбор донорской зоны;
  • размер пересаживаемого трансплантата должен быть больше размера дефекта на 10-15 %, так как после пересадки он будет стягиваться;
  • размер выкраиваемого трансплантата должен быть на 40% больше пересаживаемого трансплантата, так как после выкраивания трансплантат сокращается в размере на 40%.

2. Подготовка трансплантата к пересадке:

  • очистка трансплантата (кожи, слизистой губы) от жировых тканей, чтобы обеспечить более тесный контакт сосудов трансплантата с сосудами ложа. Чем тоньше трансплантат, тем выше шанс полного приживления и снижения риска вторичного сокращения его в размере;
  • поддержание влажности и ассептичности трансплантата (хранение в физиологическом растворе с антибиотиками).

3. Подготовка ложа к пересадке:

  • минимальная, но достаточная коагуляция, так как важно сохранить васкуляризацию ложа.

4. Выживание трансплантатов — сложный процесс:

  • первые 2-3 суток — питание за счет диффузии жидкости из ложа реципиента. Спаяние трансплантата с ложем обеспечивается за счет фибрина;
  • реваскуляризация трансплантата развивается на 3-5-е сутки с восстановлением кровообращения на 4-7-е сутки.
Читайте также:  “Трихомониаз: пути передачи, симптомы у женщин и схемы лечения”

5. Иммобилизация трансплантата

Резекция уретры с концевым анастомозом

Рисунок 31. Схема простой и расширенной резекции уретры с прямым анастомозом «конец в конец»Такая хирургическая техника называется «резекция уретры и анастомотическая уретропластика».Рисунок 32. Схема резекции уретры с концевым анастомозом (А) и анастомотической уретропластикой (Б)Заместительная уретропластикаРисунок 33. Схема заместительной уретропластики при сохранении уретральной «дорожки»Выбор техники реконструкции уретры зависит от:

  • локализации стриктуры (головчатая, пенильная или бульбозная);
  • протяженности стриктуры;
  • состояния собственно кожи полового члена, мошонки, промежности;
  • наличия осложнений, сопровождающих стриктуру уретры (уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
  • опыта хирурга.

Диагностика и лечение стриктур уретры

Основным методом диагностики является уретроскопия с помощью фиброоптического зонда. Когда сужение выражено, и введение зонда невозможно, проводят исследование с контрастом – как ретроградное с введением в уретру, так и антеградное, когда контраст вводится в кровь и, выводясь через почки, проходит уретру.

Обязательным является томографическое исследование простаты, полости таза, почек (УЗИ, КТГ, МРТ, ПЭТ), исследование крови на ПСА, онкомаркеры, функцию почек, исследование мочи, исследование на вензаболевания, туберкулёз. Такие же обследования проводят и при лечении рака мочевого пузыря за рубежом.

Лечение стриктур уретры  в самой лёгкой стадии начинают с проведения бужирования. Изогнутые металлические стержни, смазанные стерильным маслом, периодически вводят в просвет уретры, каждый раз увеличивая их диаметр (размер). Назначают электропроцедуры, введение протеолитических ферментов для предупреждения рубцевания (лидаза, химотрипсин и др.). Однако в больницах Израиля сегодня не практикуют метод бужирования, потому что в итоге возникает рецидив и необходимость повторных процедур, весьма болезненных и неприятных для пациента.

В большинстве случаев лечение стриктур уретры оперативное, и его выбор зависит от степени сужения. Могут выполнеяться пластика уретры – иссечение суженного участка или рассечение его с «заплатами» из биологических тканей пациента (оболочек яичка и др.). Сегодня при лечении стриктур уретры в Израиле и других цивилизованных странах широкоек распространение получил новый метод – стентирование уретры. С помощью введенного зонда и надувного баллончика просвет уретры расширяется и нём оставляется цилиндрический каркас из титанового сплава – стент, который препятствует сужению и сохраняет ширину просвета уретры. За рубежом сегодня применяются различные модификации стентов – пропитанные препаратами, биорезорбтивные (рассасывающиеся), силиконовые, даже с «памятью», способные поддерживать нужную температуру и менять форму.

Классификация

По этиологии различают стриктуры уретры врожденного и приобретенного (травматического, воспалительного, ятрогенного) характера. По патоморфозу выделяют первичное, рецидивное и осложненное течение стриктуры уретры. Нарушение проходимости мочеиспускательного канала может быть частичным или полным. Стриктура может локализоваться в передней уретре (в области наружного отверстия – меатуса, головчатого, пенильного или бульбарного отдела) или задней уретре (в простатическом или мембранозном отделе).

По протяженности стриктуры делятся на:

  • короткие (до 2 см)
  • длинные (протяженные – свыше 2 см)

При поражении 2/3 длины уретры говорят о субтотальной стриктуре; при сужении просвета практически всего мочеиспускательного канала – о тотальной (пануретральной) стриктуре. Полная утрата просвета уретры и ее непроходимость расценивается как облитерация уретры.

Существует несколько классификаций стриктуры уретры в зависимости от ряда факторов.

По этиологии выделяют следующие виды стриктур:

  1. Посттравматическая. Возникает после физических повреждений слизистой или более глубоких слоев тканей уретры.
  2. Воспалительная. Возникает в случае, когда из-за протекающих воспалительных процессов происходит замещение здоровой ткани на фиброзную.
  3. Ятрогенная. Стриктура возникает из-за врачебных манипуляций, чаще всего некорректно выполненных.
  4. Врожденная. Патология, возникшая еще в утробе матери.
  5. Идиопатическая. В этом случае стриктура возникла по неустановленным причинам.

Следует отметить классификацию, основанную на патоморфологических изменениях. Согласно ей выделяют:

  1. Первичную стриктуру. Данная патология впервые диагностирована. Она не осложнена другими нарушениями. Лечение не проводилось.
  2. Рецидивирующую. Уже была диагностирована и пролечена. Чаще всего выявляются осложнения в виде абсцесса, свищевого хода и пр.

Также выделяют классификацию, связанную с локализацией нарушения, то есть в зависимости от того, в каком отделе уретры  находится стриктура.

Классификация

Стриктуры также подразделяются по длине сужения мочеполового канала:

  • короткая (менее 20 мм);
  • длинная (превышает 20 мм);
  • тотальная (поражена вся уретра).

Учитывается и количество сужений: одиночная и множественная стриктура.

Важное значение в классификации занимает и степень сужения просвета:

  1. При сужении уретры менее чем на 50% выделяют легкую форму патологии.
  2. При умеренном поражении уменьшение просвета достигает 75%.
  3. При тяжелой степени – более 75%.
  4. Полное отсутствие проходимости.
Читайте также:  Облазит, слезает кожа на головке полового члена

Многообразие классификаций позволяет максимально полно описать заболевание, что важно для назначения правильного лечения.

Методы лечения стриктуры

После полной диагностики уролог может поставить окончательный диагноз и назначить курс лечения. Стоит отметить, что назначением лечения занимается исключительно врач, несмотря на большой выбор различных лекарственных средств и возможность применить методы народной медицины. Чтобы не навредить своему здоровью и как можно быстрее и эффективнее излечиться от недуга, нужно полностью довериться лечащему врачу. Уролог подбирает лечение исходя из ряда факторов: формы и тяжести протекания заболевания, наличия или отсутствия осложнений, локализации и размеров стриктуры, количества стриктур и др. Современная медицина располагает следующими методами лечения этого заболевания:

  1. Метод бужирования. При помощи металлического стержня суженный участок мочеиспускательного канала растягивают, раздвигают, а при необходимости и разрывают. Метод эффективен при единичной стриктуре, короткой или средней протяженности. Результат носит временный характер, то есть уретра со временем вновь сужается. Вмешательство не нормализует кровообращение в пораженном участке, которое и является причиной заболевания. Нередки и рецидивы, причем стриктура становится еще длиннее, а ткани рубцуются еще больше. Минус и в том, что повторно этот метод применять нельзя.
  2. Метод оптической уретротомии. При помощи цистоскопа рассекается узкий участок уретры. Остальная процедура схожа с той, которую проводят при бужировании. Метод применяется в случаях с небольшого размера стриктурами. Рецидивы встречаются тоже, но реже, чем после бужирования. В случае рецидива и этот метод нельзя применять повторно.
  3. Метод стентирования. Стентирование заключается в том, что в суженный участок уретры помещают уретральный стент или пружину, благодаря которой просвет расширяется. Этот метод применяется очень редко в силу возможного побочного эффекта. Дело в том, что стент может смещаться в сторону, чем способен спровоцировать серьезные осложнения.
  4. Метод уретропластики. Это современный метод лечения, который эффективен при стриктурах разного размера. Так, при стриктуре до 1 см проводится операция, при которой уретру, пораженную стриктурой, заменяют здоровой тканью. При этом результативность составляет выше 80%. Если же стриктура имеет большую длину, от 1 до 2 см, то проводится открытая резекция мочеиспускательного канала в сочетании с анатомической уретропластикой по типу «конец в конец». Если же стриктура превышает 2 см, то проводят уретропластику с применением трансплантанта, который берут из собственных тканей больного (как правило, из слизистой щеки или кожи крайней плоти). Таким образом, благодаря этой методике можно излечить даже уретру, которая полностью поражена стриктурами.
  5. Лечение при помощи лазера. Этот метод является наименее травматичным для пациента. Перед вмешательством проводят оптическую ревизию уретры, после чего выполняют кратковременную операцию.
  6. Эндоскопический метод. Предполагает проведение внутренней уретротомии через мочеиспускательный канал. При этом стриктура рассекается на глаз, то есть без применения какой-либо аппаратуры. Метод эффективен при небольших стриктурах как передней, так и задней зон уретры. После вмешательства пациенту на 1-2 недели устанавливают катетер, который затем снимают.
Методы лечения стриктуры

Помимо методов классической медицины, можно использовать и народные методы. Например, гирудотерапию, лечение лекарственными растениями (в частности, показаны черная смородина, брусника, можжевельник, толокнянка и другие). Но нужно помнить, что и здесь необходимо участие узкого специалиста. Так, например, лечение пиявками должен проводить только гирудотерапевт. В любом случае необходимо поставить в известность лечащего врача, если планируется применение альтернативных средств в лечении болезни.

Выход есть!

Вплоть до недавнего времени медицина могла предложить больным стриктурой урертры лишь операцию под названием анастомотическая уретропластика, которую первым выполнил в 1912 году известный русский хирург Б.Н. Хольцов. Суть операции в том, что в месте стриктуры делается разрез кожи и мягких тканей, суженный участок уретры иссекается (удаляется), а неизмененные концы уретры сшиваются между собой.

Понятно, что чем длиннее стриктура, тем больший участок уретры необходимо удалить, а значит, ровно на столько и уменьшится ее длина. Поэтому одним из самых неблагоприятных последствий такой операции является укорочение и искривление полового члена. А вероятность рецидива колеблется на уровне 35%.

В 70-х годах прошлого столетия получила распространение эндоскопическая, а значит, органосберегающая операция под названием внутренняя оптическая уретротомия. Технически операция заключается в рассечении сужения изнутри. К сожалению, этот метод не позволяет удалить рубцово-измененный участок суженной уретры. Поэтому рецидивы стриктуры после эндоскопического лечения могут наблюдаться у 80% больных.

Сегодня в России стала применяться тактика трансплантации слизистой из щеки самого больного в место рассечения стриктуры. Это позволяет избежать искривления и снизить вероятность повторного образования сужения до 12%, а по некоторым данным, даже до 5%. Слизистая щеки восстанавливается очень быстро. Операция длится максимум полтора часа, через 2–3 недели из уретры удаляется катетер и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Многократно оперированным больным иногда необходимо проведение двухэтапной операции. В первую операцию производится удаление стриктуры, окружающих ее рубцовых тканей и трансплантация слизистой. Вторым этапом, через 2–3 месяца, формируется новый мочеиспускательный канал.

Но и это не самое последнее достижение реконструктивной хирургии. Уже проводятся операции, когда трансплантируются искусственные материалы и ткани, полученные методом тканевой инженерии. В стерильных условиях лаборатории на специальных матрицах выращивают собственные клетки больного, которые при операции используют для замещения рубцово-изменен­ных и нежизнеспособных тканей уретры или полового члена. Это не медицина далекого будущего. Все эти методы лечения используются в России уже сегодня.

Патогенез

Стриктура мочеточника характеризуется образованием фиброзно-склеротических участков, охватывающих все слои стенок органа. Одновременно атрофируются мышечные волокна и заменяются на рубцовую ткань.

В итоге орган утрачивает способность к нормальному растягиванию, просвет его сужается и нарушается иннервация. Следствием этого становится нарушение нормальной функции.

Выше стриктур мочеточник растягивается и удлиняется, становится извилистым. Отток мочи затрудняется, она начинает накапливаться в лоханках почек, что приводит к их расширению и вызывает при отсутствии своевременного лечения необратимые осложнения. 

Читайте по теме: что такое Пиурия в моче.

Реабилитация и прогноз для здоровья

После лечения важно предупредить инфицирование и гнойные осложнения. Для этого необходимо:

  • исключить риск затекания мочи в зону операционных швов;
  • соблюдать стерильность;
  • установить катетер;
  • использовать антисептические растворы.
Реабилитация и прогноз для здоровья

После проведения операции больным рекомендуется отказаться на время от половых контактов. При отсутствии осложнений на фоне лечения наступает улучшение состояния. Отток мочи нормализуется. Для того чтобы ускорить процесс регенерации тканей, проводится физиотерапия (гальванизация, воздействие магнитными полями).

После операции нужно придерживаться диеты №7. Обусловлено это повышенной нагрузкой на почки. Лечебное питание направлено на исключение из меню продуктов, обладающих мочегонным эффектом. К ним относятся алкогольные напитки, маринады, специи, арбузы, клюква и брусника. Они увеличивают диурез. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Диагностика

При обращении пациента к урологу с выраженной симптоматикой, врач в первую очередь должен выяснить истинные причины стриктуры уретры.

Если подозревается воспалительная стриктура, обязательно проводятся лабораторные исследования: берется мазок на наличие половых инфекций, проводится ПЦР-диагностика и бакпосев.

Не обойтись в постановке диагноза без урофлоуметрии, цистометрии, профилометрии, видеоуродинамического обследования.

Определить объемы остаочной мочи помогает УЗИ мочевика. При этом делать его рекомендовано сразу после опорожнения. Этот метод исследования помогает судить о степенях функциональных декомпенсаций.

Эндоскопические методы диагностирования дают возможность рассмотреть и досконально изучить зоны стриктур, выяснить причины заболевания, провести биопсию в целях морфологического исследования.

Устранение дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала с помощью филлеров

При этом методе отверстие уретры смещают вверх за счет введения филлеров – наполнителей, изменяющих конфигурацию интимной зоны. В результате создаётся такая же ситуация как при лечении с помощью операции.

Перед процедурой нужно сдать общие анализы крови, обследоваться на ВИЧ, сифилис и гепатит, сдать мазки из половых путей на ЗППП. Перед введением филлеров нужно удалить волосы в области лобка и паха.

Процедура проводится амбулаторно без общего наркоза. В качестве местного обезболивания используются гель, снижающий чувствительность интимной области. В область выхода мочевого пузыря вводятся препараты на основе гиалуроновой кислоты, которые смещают уретру вверх. Сразу после безоперационной коррекции пациентка может идти домой.

После введения филлеров некоторое время может наблюдаться небольшой дискомфорт, вызванный уколами. Такое состояние проходит самостоятельно за два-три дня. В этот период нужно избегать перегревания, не вступать в интимные контакты, не купаться водоёмах и отказаться от посещения бассейна. После стихания симптомов можно вернуться к привычному образу жизни. Введение филлеров, в отличие от операции, не имеет долговременного эффекта, поэтому примерно раз в год инъекции нужно повторять.