Расстройства пищевого поведения и влечений у детей

, MD, Columbia University Medical Center, New York State Psychiatric Institute;

Основные виды нарушений

В международном классификаторе болезней (МКБ-10) описаны следующие виды расстройств приема пищи:

  • нервная анорексия – преднамеренное и неоправданное с точки зрения физиологических показателей снижение веса путем диет, голодания и/или повышенных физических нагрузок;
  • булимия – приступы переедания, после которых человек проводит различные очистительные процедуры из-за опасений набрать лишний вес;
  • психогенное переедание – еда становится основной защитой от стресса, психологического дискомфорта;
  • психогенная рвота – возникает самопроизвольно при ипохондрических и диссоциативных расстройствах;
  • поедание несъедобного – такой диагноз может быть поставлен только взрослым или подросткам, у маленьких детей такое поведение вызвано другими факторами и в большинстве случаев не требует помощи специалистов, а только внимательного контроля;
  • психогенная утрата аппетита.

Ребенок выводит из себя и доводит до бешенства окружающих: психологическая особенность поведения или заболевание нервной системы?

В большинстве случаев подобное провокационное и раздражающее и вызывающее поведение ребенка имеет вполне определенный круг причин (психологические, педагогические  или медицинские проблемы). Ребенок с такими отклонениями в поведении обычно сам испытывает серьезный психоэмоциональный дискомфорт, и страдает не меньше окружающих. Причины раздражающего или вызывающего поведения могут быть чётко определены, и часто в таких случаях мы проводим диагностический консилиум из невролога, детского психиатраи детского психолога. Коррекция поведения и восстановление нормального эмоционального состояния ребенка в большинстве случаев возможна и не представляет особых трудностей, если найдены корни проблемы. Например, речь может идти о повышенном внутричерепном давлении, сиблинговом соперничестве с братом/сестрой, повышенном уровне тревоги и т.д

Симптомы и причины. Бывает, что ребенок становится невыносимым, выводит из себя и доводит до белого каления. И тут нужно разобраться: когда ребенок доводит вас и осознанно и целенаправленно, провоцируя и раздражая своими поступками или словами, а когда он делает это непреднамеренно или из-за невыносимого собственного дискомфорта.

Целенаправленное раздражающее поведение. Подобное поведение может быть связано с психологическим аспектом: ребенку выгодно такое поведение ради чего-то, особенно если ранее цель была удачно достигнута тем же путем.

Раздражающее поведение из-за высокого внутреннего напряжения ребенка. В этом случае обычно участвуют неврологические или психиатрические аспекты. Они могут заключаться в том, что ребенок испытывает мощнейший внутренний дискомфорт, связанный с заболеванием нервной системы и Возбуждение и дискомфорт, которые ребенок не может разрядить, так как этот дискомфорт возникает не в ответ на внешний раздражитель, а сам по себе, изнутри. Поскольку данное возбуждение и агрессия не имеют видимых причин, ребенок не находит способа найти и потушить очаги этих эмоциональных всплесков. И разрядка ребенка при таком напряжении происходит через подобное раздражающее поведение. Также, раздражающее поведение ребенка – один из обычных симптомов страха одиночества и нехватки внимания окружающих. Если повышенное нервное возбуждение наблюдается с рождения, ребенок, поскольку он с этим возбуждением вырос, считает его нормой. И, ребенок, не осознавая проблемы, начинает выплескивать накопившееся возбуждение, как может.

К кому обращаться? Как правило, такому ребенку самому очень плохо и дискомфортно. Это «плохо» будет выражаться не только в том, что он будет доводить до бешенства окружающих, но и в психологических тестах ребенка, рисунках, понятиях об окружающих его вещах, людях и т.д. На консультации у детского психолога и при психологическом тестировании все это выявляется довольно просто. Но может оказаться также, что нервное возбуждение является следствием заболевания центральной нервной системы или перенесенной родовой гипоксии, будут наблюдаться нарушенные рефлексы, нарушение чувствительности и нервно-рефлекторной возбудимости. В таком случае, мы предложим Вам помощь детского невролога или психоневролога. При необходимости, врач предложит сделать энцефаллограмму или исследование глазного дна для выявления повышенного внутричерепного давления как возможной причины возникновения такого беспокойного поведения ребенка.

Булимия и анорексия

Булимия – это тип аноректического поведения. На определенном этапе нервной анорексии возникает трудно преодолимое чувство голода.  Это объясняется скудным питанием анорексика. Такой голод провоцирует переедание. В дальнейшем страх, чувство тяжести в желудке и тревога прибавки в весе (или увеличения в объемах) провоцирует  его на очистительное поведение. То есть работают звенья одной цепочки: анорексия — диета — булимия.

При нервной анорексии булимические расстройства бывают следующими (Коркина и др. 1991):

  1. Булимия как симптом нервной анорексии
  2. Булимия как этап нервной анорексии
  3. Булимический вариант нервной анорексии

Булимия как симптом нервной анорексии

только ограничивается приступами  непреодолимого голода (пароксизмальный подъем аппетита). Это симптом усугубления болезни вследствие ограниченного питания (0-300 ккал/сут). Страх и тревога увеличения веса (центральная патология анорексии и булимии) предотвращает от чрезмерного приема пищи. Далее присоединяются постоянные мысли о еде, неуверенность в отказе от еды. (Обсессивно-фобическая симптоматика). Если случается срыв с диеты, который проявляется в булимическом приступе (переедании), то результатом являются  тяжесть в желудке, тошнота самопроизвольная рвота. В дальнейшем во время таких булимических приступов человек прибегает к самоиндуцированной рвоте.

Читайте также:  Когнитивно-Поведенческая Терапия (КПТ): Что Это Такое?

Булимия как этап нервной анорексии

– приступы голода и все вышеописанное  переходит в модель постоянного поведения. При этом количество съеденной (а точнее сказать, поглощенной пищи) постепенно увеличивается. Перед приступом  возникает чувство тревоги, беспокойства. Если возникают препятствия к утолению голода, то возникает проявление агрессивных тенденций. Сам процесс переедания сопровождается эйфорией. Вегетативные реакции после переедания  проявляются в тяжести в желудке (вследствие растяжения его стенок чрезмерным количеством пищи). Но страх увеличения веса приводит к самоиндуцированной рвоте, применению большого количества слабительных. Масса тела при этом может быть низкой, но при затяжном булимическом этапе она начинает нарастать.

Бывают случаи когда булимические приступы не приводят к самоиндуцированной рвоте. Тогда состояние эйфории сменяется усилением тревоги и депрессивной симптоматикой. В дальнейшем ( в зависимости от степени тяжести психической патологии) могут проявляться агрессивные проявления к близким. Также может возникнуть ажитация (двигательное беспокойство с эмоциональным возбуждением, тревогой и страхом) и суицидальные намерения. Эти отклонения также могут сопровождать затяжные случаи большинства пищевых расстройств.

Формируется порочный круг, когда приступы булимии возникают на фоне депрессивной симптоматики. Что в свою очередь приводит к усилению депрессии. На этом этапе происходит постепенное изменение личности. Проявлется  рздражительность, могут совершаться агрессивные поступки (черты эксплозивности). Присоединяются тревожно-мнительные черты.

Булимический вариант нервной анорексии 

проявляется  в яркой отличительной характеристике. Коррекция внешности с помощью ограничения в еде длится от нескольких недель до полугода. При этом очень быстро формируется булимическая симптоматика и патологические формы пищевого поведения.  Далее они определяют клиническую картину болезни. При этом этап ограничения в еде – обязателен. Но голод переносится таким человеком очень тяжело. Преморбидно это могут быть люди с соматоэндокринной недостаточностью и тенденцией к избыточной массе тела. Для женщин характерным является нерегулярность менструального цикла.

Читайте также:  Гипноз для привлечения внимания противоположного пола

Отличие булимической формы нервной анорексии  от булимии состоит в аменорее и потере веса. Чтобы отличить булимию от расстройств желудочно –кишечного тракта надо помнить, что рвота во втором случае бывает непроизвольной.

Диагностика

  • Клинические критерии

Отказ признать серьезность низкой массы тела и ограниченного питания являются характерными особенностями нервной анорексии. Пациенты отказываются проходить оценку и лечение; как правило, к врачу их приводят члены семьи либо они обращаются к врачу по поводу другого заболевания.

Клинические критерии для постановки диагноза нервной анорексии включают следующее:

  • Ограничение приема пищи, в результате которого значительно снижается вес тела
  • Страх чрезмерного набора веса (проявляющийся в форме прямого заявления пациента или как поведение, препятствующее увеличению веса)
  • Искажение образа тела (неправильное восприятие веса и/или внешнего вида тела) или отрицание серьезности болезни

У взрослых степень сниженности веса  ИМТ < 17 кг/м2 считается значительно низким показателем; ИМТ от 17 до < 18,5 кг/м2 может тоже расцениваться как достаточно низкий, но это зависит от изначального веса пациента.

Для детей и подростков используется возрастной процентиль ИМТ; 5-й процентиль обычно считается пограничным. Однако детей выше 5-го процентиля, которые не соответствовуют графику прогноза роста, можно также рассматривать по соответствию критерия по малой массе тела; Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) публикует таблицы возрастных процентилей ИМТ и графики стандартного роста. Специальные калькуляторы для подсчета ИМТ доступны для детей и подростков.

В остальном у пациентов может быть хорошее самочувствие и небольшие, если вообще какие-либо, отклонения в анализах крови. Ключом к диагнозу является выявление постоянных активных усилий для избежания увеличения веса и интенсивного страха ожирения, который не уменьшается при снижении веса.

Дифференциальная диагностика

Другое психическое расстройство, например, шизофрения или первичная депрессия, может привести к потере веса и нежеланию потреблять пищу, но эти расстройства не связаны с нервной анорексией и пациенты с этими расстройствами не имеют искаженного образа тела.

В редких случаях, невыявленное тяжелое соматическое расстройство может быть причиной снижения веса тела. Такими расстройствами могут быть: синдромы мальабсорбции (например, как следствие воспалительных заболеваний кишечника или целиакии), впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа, недостаточность надпочечников и рак. Подобные симптомы могут развиваться на фоне злоупотребления амфетамином.