Диабетическая нефропатия – не смертный приговор

Диабетическая нефропатия (код по МКБ-10 – N08.3) – наиболее частая причина ранней смерти диабетиков 2 типа. Недуг характеризуется нарушением липидного и углеводного диализа в почках.

Патофизиология диабетической нефропатии

Патогенез начинается с патологии мелких сосудов. Сложные патофизиологические процессы включают гликозилирование белков, гормонально-индуцированное высвобождение цитокинов (например,трансформирующий ростовой фактор-бета), накопление мезангиального матрикса и изменение клубочковой гемодинамики.

Гипергликемия приводит к гликозилированию гломерулярных белков, что может вызывать пролиферацию мезангиальных клеток, увеличение матрикса и повреждение эндотелия сосудов. Как правило наблюдается утолщение БМК.

Определяются явления диффузного или узлового межкапиллярного гломерулосклероза. Отмечается выраженный гиалиноз и атеросклероз приносящих и выносящих артериол. Только увеличение мезангиального матрикса коррелируете прогрессированием болезни почек до терминальной стадии.

ДН начинается как гиперфильтрация клубочков (повышение СКФ); СКФ нормализуется вследствие раннего повреждения почек, а со временем ухудшается. Обнаружение альбумина в моче в этих концентрациях называется микроальбуминурией, потому что определение протеинурии тест-полоской при рутинном анализе мочи возможно только при уровне выше 300 мг альбумина в сутки. Микроальбуминурия прогрессирует до протеинурии боле 0,5 мг/сутки за разное время, как правило, в течение нескольких лет. Нефротический синдром развивается в среднем за 3-5 лет до терминальной стадии болезни почек, но этот период тоже может варьировать. Среди другой патологии мочевого тракта, часто сочетающейся с ДН и ускоряющей развитие почечной недостаточности, следует отметить папиллярный некроз, почечный тубулярный ацидоз IV типа и ИМП. При ДН почки, как правило, нормального размера или увеличены.

Классификация по стадиям

Клинические стадии диабетической нефропатии за последних 10 лет менялась несколько раз, но на сегодняшний день общепринятой считается следующая:

  1. Гиперфункция почек.
  2. Незначительные изменения в структуре почек.
  3. Начальная нефропатия диабетического генеза.
  4. Выраженная диабетическая нефропатия.
  5. Уремия.

В первой клинической стадии возникает манифест диабета и вследствие этого развиваются небольшие изменения в почках особо не влияющие на состояние человека, появляются слабовыраженные симптомы. Во второй стадии уже начинаются существенные патогенетические изменения в сосудах фильтрационного аппарата почки. Эта фаза длится на протяжении от 2 до 5 лет.

Третья клиническая стадия продолжается более 5 лет и проявляется начальными симптомами нефропатии, указанными ниже. Четвертая и пятая стадия длятся от 10 до 15 лет и характеризуются признаками выраженной нефропатии с окончательным склерозированием клубочковых сосудов.

Следует отметить, что классификация нефропатии вызванной сахарным диабетом как клиническая, так и патогенетическая не является догмой и считается строго индивидуальной.

Методы лечения нефропатии при сахарном диабете

Диабетической нефропатии лечение необходимо начинать с профилактических мероприятий. То есть после выявления сахарного диабета необходимо постоянно поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, что возможно только при соблюдении диеты и при постоянном применении выписанных врачом препаратов. Профилактикой осложнений является и постоянный контроль над функцией почек при помощи анализов. Обычные анализы не всегда выявляют микроальбуминурию и потому пациентам с сахарным диабетом назначаются специальные тесты.

Диабетическая нефропатия лечится разными группами препаратов, их выбор зависит от уровня протеинурии, от самочувствия больного и его возраста:

  • При выявлении микроальбуминурии необходимо поддерживать нужный уровень глюкозы в крови постоянно. Важным этапом лечения также является контроль над повышением давления. Назначаются препараты для снижения АД (артериальное давление), обычно это Эналаприл в подобранных дозах. Большое значение в предотвращении дальнейших изменений в почках играет диета, содержащая белок в количестве не больше, чем 1 грамм на килограмм веса.
  • При выраженной протеинурии главной задачей лечения становится предупреждение дальнейших патологических изменений в сосудах почек. Необходимо строго контролировать содержащийся в пище белок и количество натрия, то есть соли в пище. Также контролируют уровень АД и к лечению добавляют Амлодипин или Бисопролол. При выраженной отечности назначают мочегонные лекарства – Фуросемид или Лазикс. Обязательно контролируют объем употребляемой жидкости, он не должен превышать одного литра в сутки.

На терминальной стадии пациенту требуется дезинтоксикационная терапия, назначают сорбенты, проотивоазотемические, лекарства для поддержания нормального уровня гемоглобина и сахара в крови. Иногда единственным вариантом продления жизни является периодический гемодиализ или трансплантация почки.

Диагностика

Для диагностики нефропатии необходимо ориентироваться на два показателя:

  • альбуминурию — выделение белка с мочой, что является признаком ухудшения работы почек. Нарушением считается превышение показателя альбумина 300 мг/сутки;
  • скорость клубочковой фильтрации.

Для установления диагноза также применяют:

  • биохимический анализ крови и мочи;
  • пробу Гербера (исследование, которое определяет фильтрующую способность почек);
  • допплерографию (позволяет обнаружить аномалии сосудов);
  • биопсию.

Как проявляется недуг?

Существуют некоторые признаки, позволяющие распознать проблему мочевыделительной системы:

  • Общая слабость;
  • Головные боли;
  • Дискомфорт в области поясницы;
  • Отеки на лице и конечностях, которые более часто возникают утром;
  • Синие круги под глазами;
  • Расстройства мочеиспускания.

Симптомы диабетической нефропатии являются весьма неспецифическими. Поэтому обязательно необходимо проводить дифференциацию с хроническим пиелонефритом и туберкулезным поражением. Главным критерием остаются лабораторные показатели и наличие сахарного диабета в анамнезе.

Диагностика проблемы весьма проста. Для опытного врача-эндокринолога не составит труда правильно указать стадию и степень развития болезни у конкретного пациента.

Подходящий метод заместительной почечной терапии важен

При продолжении ухудшения почечной функции пациент оказывается в конечной стадии почечной недостаточности, когда СКФ <15 мл/мин. Таким пациентам необходимо начать заместительную почечную терапию. Методы заместительной почечной терапии – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Так же как и на предыдущих стадиях, параллельно заместительной почечной терапии пациенту нужно обеспечить как коррекцию факторов риска и осложнений сахарного диабета, так и устранение и лечение осложнений, развившихся в результате почечной недостаточности.

Для пациентов с сахарным диабетом наилучший метод заместительной почечной терапии – это трансплантация почки до начала диализа. Ещё лучше, если это можно сделать с использованием почки живого донора. Но в условиях нехватки донорских органов в качестве первого метода выбора заместительной почечной терапии обычно выбирают гемодиализ или перитонеальный диализ. Выбор вида диализа обусловлен общим состоянием здоровья пациента, образом жизни и место проживания, мотивацией и приверженностью пациента лечению, а также риском развития инфекции. Однако в большинстве случаев для пациентов с сахарным диабетом в качестве первого метода выбора больше подходит перитонеальный диализ, так как с его помощью можно достичь лучшего контроля артериального давления, нет необходимости в дополнительном приёме медикаментов для разжижения крови. Проведение перитонеального диализа пациентам с сахарным диабетом ограничивает нарушения зрения и повреждение нервов. Гемодиализ – это метод выбора, если пациент с сахарным диабетом не может проводить перитонеальный диализ ввиду проблем со здоровьем, социальных проблем или отсутствия приверженности лечению.

Используйте возможности современной медицины для контроля лабораторных показателей, связанных с диабетической нефропатией, и замедления её прогрессирования как посредством изменения образа жизни, так и достижением хорошей компенсации сахарного диабета и сохранением нормального давления! Нередко пациенты откладывают визит к нефрологу, так как им трудно смириться с такой перспективой событий. Однако нужно помнить, что заместительная почечная терапия может помочь прожить ещё долгое время и сохранить качество жизни при условии выбора соответствующего вида заместительной почечной терапии, не поддаваясь панике и продолжая сотрудничество со своим врачом и нефрологом!

С какими заболеваниями может быть связано

Обструктивная нефропатия — заболевание, провоцирующее, равно как и развивающееся на фоне множества функциональных нарушений:

  • артериальная гипертензия развивается у больных обструктивной нефропатией вследствие нарушения кровотока в пораженной почке; возникает обычно как следствие почечной недостаточности и увеличения объема внеклеточной жидкости в организме; при острой односторонней обструкции артериальная гипертензия обычно оказывается следствием повышенной секреции ренина;
  • часто осложнением обструктивной нефропатии является инфекция мочевых путей (цистит, уретрит), лечение которой в период обструкции связано со значительными трудностями, поскольку необходимым условием эффективного устранения инфекции оказывается именно ликвидация обструкции;
  • состояния, связанные с повреждением верхних двигательных нейронов (например, инсульт), сопровождаются непроизвольным сокращением мочевого пузыря (спастический пузырь), что может привести к обструктивной нефропатии;
  • состояния, связанные с повреждением нижних двигательных нейронов у пациентов с периферийной (например, диабетической) нефропатией развивается в атонию мочевого пузыря.

Лекарственные препараты (леводопа или дизопирамид) также могут снижать сократимость и тонус мочевого пузыря.

Частым осложнением непроходимости мочевых путей и гидронефроза является инфицирование мочевой системы, вследствие чего могут развиться абсцесс почки и почечной клетчатки, септический процесс. Нарушение ацидификации мочи может привести к развитию мочекаменной болезни, а также стать причиной инфицирования бактериями группы Proteus.

Рефлюкс мочи в случае недостаточности пузырно-мочеточникового клапана вызывает расширение мочеточника и почечных лоханок и приводит к гидронефрозу, а вследствие этого — к инфицированию мочевых путей. Из-за увеличения давления на почечные сосочки это может стать причиной внутрипочечного рефлюкса и рефлюкс-нефропатии.

При рефлюкс-нефропатии сопутствующая мочекаменная болезнь развивается довольно редко. Около 70% случаев рефлюкс-нефропатий является следствием аномалий развития (первичная рефлюкс-нефропатия). Вторичная патология развивается вследствие препятствия оттоку мочи ниже устья мочеточников, нарушения иннервации мочевого пузыря, ятрогенных повреждений и воспаления мочевых путей. Среди взрослых с инфицированием мочевых путей рефлюкс-нефропатия встречается в 8-10% случаев.

Многие врожденные и приобретенные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики и обструкцией мочевых путей, могут стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная нефропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, у мужчин старшего возраста — аденома предстательной железы).

Читайте также:  Диета при сахарном диабете. Рацион на неделю

Симптомы болезни

Диагноз диабетическая нефропатия указывает на поражение в почках фильтрующих элементов (клубочков, канальцев, артерий, артериол) как результат сбоя в метаболизме углеводов и липидов.

Основная причина развития нефропатии у диабетиков – повышение уровня глюкозы в крови.

На ранней стадии у больного появляется сухость, неприятный вкус во рту, общая слабость и сниженный аппетит.

Также среди симптомов – повышение количества выделяемой мочи, частые ночные позывы к мочеиспусканию.

Симптомы болезни

О нефропатии свидетельствуют и изменения в клинических анализах: снижение уровня гемоглобина, удельного веса мочи, повышенный уровень креатинина и др. На более запущенных стадиях к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, кожный зуд, отеки и гипертония.

Важно!

Если у больного диагностирован диабет, нужно не реже раза в год сдавать анализ крови на креатинин (с расчетом скорости клубочковой фильтрации) и общий анализ мочи для контроля состояния почек!

Механизм развития нефропатии

В течение болезни наблюдаются определённые стадии поражения почек. При заболевании происходит нарушение фильтрации в органах. В результате, отходы распада веществ, которые затрачиваются в процессе жизнедеятельности организма, из крови не удаляются, и развивается его интоксикация.

В зависимости от того, насколько сильно нарушена фильтрация в организме, признаки отравления могут иметь различную интенсивность.

Что происходит при нефропатии в организме — симптомы поражения почек

Механизм развития нефропатии

Важно! В начале болезни проявления интоксикации могут полностью отсутствовать.

За очищение крови отвечают нефроны, которые входят в клубочковый аппарат. При развитии нарушения у больного отмечается изменение морфологической целостности почек, из-за чего полноценная фильтрация оказывается невозможной. Клубочки частично или полностью перестают выполнять свои функции в одном, а часто — и двух органах.

В результате, у больного развивается почечная недостаточность в хронической или острой формах.

Каковы причины нефропатии?

Спровоцировать начало развития диабетической нефропатии могут следующие состояния:

  • сахарный диабет первого и второго типа;
  • гипергликемия;
  • преддиабет;
  • ожирение;
  • высокое содержание в крови холестерина;
  • метаболический синдром;
  • симптомы анемии;
  • артериальная гипертензия либо гипертония;
  • наличие вредных привычек (к примеру, злоупотребление алкоголем, курение и др.).

Главным фактором, запускающим прогрессирование недуга, является именно повышение уровня сахара в крови. Неиспользуемая глюкоза оказывает токсическое воздействие, поэтому может просто отравлять весь организм. Происходит повреждение стенок сосудов, из-за чего увеличивается их проницаемость. Именно поэтому во время диагностики обращается внимание как на биохимические показатели крови и мочи, так и проводится мониторинг артериального давления.

Кроме того, развитие может происходить и на фоне нейропатии, так как в этом случае происходит поражение периферической нервной системы человеческого организма. После того как поражаются сосуды, они начинают преобразовываться в рубцовую ткань, которая просто не может выполнять главные задачи. В результате начинаются проблемы в работе почек, к числу которых относятся:

  • частые инфекции, поражающие мочеполовую систему;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • ухудшенная очистка, фильтрация крови и т.д.

Подробнее о поражении почек при диабете расскажем тут.

Происходит не только нарушение углеводного обмена при диагностировании сахарного диабета, но и отмечаются проблемы, связанные с липидным обменом, что является негативным явлением для состояния организма.